Domanda di partecipazione alla selezione per l’incarico di
Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione nell’Istituto Professionale I.A. “FERRARIS” IGLESIAS

Al Dirigente Scolastico
I.P.I.A. FERRARIS

_l_ sottoscritt_	, nat_ a	il	/    / 	

CODICE FISCALE  	

Indirizzo a cui inviare le comunicazioni relative alla selezione

Telefono	Cell.	E_mail  	

CHIEDE
di partecipare alla selezione per titoli per l’attribuzione dell’incarico di esperto R.S.P.P. dalla data di stipula del contratto per la durata di un anno nelle sedi dell’Istituto ed adempiere ai compiti di cui ai D. Lgs.81/2008, 106/2009 e succ. mod. alle condizioni esplicitate nell'Avviso di Selezione pubblica, pubblicato l’8/09/2018 con prot.n.4760.
A tal fine CONFERMA l’importo forfetario espresso nel bando per la prestazione dell’incarico, e, consapevole della responsabilità penale e della decadenza di eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA sotto la propria responsabilità quanto segue:
a)	di essere cittadin_ italian_;
b)	di essere in godimento dei diritti politici;
c)	di non aver subito condanne penali;
d)	di non avere procedimenti penali pendenti;
e)	di essere dipendente presso la seguente pubblica amministrazione:  	
f)	 	in qualità di  	
g)	di non essere dipendente di altre amministrazioni pubbliche;
h)	di essere in possesso dei seguenti requisiti richiesti dall’art. 32 del D.Lgs 81/2008:

i)	di essere in possesso dei requisiti richiesti per la qualificazione dei formatori ai sensi del Decreto Interministeriale del 06.03.2013 e competenza qualificata e comprovata in materia antincendio ai sensi del Decreto del 10.03.1998;
j)	di essere in possesso dei titoli riferiti alla tabella di valutazione titoli culturali e professionali inclusa nel bando all’art.4 così come riportati nella scheda personale allegata.
k)	di impegnarsi a svolgere l’attività di RSPP per ogni tipologia di servizio richiesto ed afferente all’incarico ricoperto e l’attività inerente alla formazione/informazione del personale scolastico, secondo quanto previsto dall’accordo Stato-Regioni del 21 dicembre 2011, e formazione degli alunni;
l)	di impegnarsi a documentare l’attività svolta.
m)	di possedere copertura assicurativa personale per i rischi derivanti dall’espletamento dell’incarico (indicare compagnia assicurativa e numero di polizza):

Allega alla presente:
•	Copia fotostatica del Documento d’identità.
•	Scheda personale di valutazione dei titoli compilata e sottoscritta.
•	Curriculum vitae in formato europeo contenente i dati relativi ai requisiti culturali e professionali richiesti.

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del GDPR e del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” per le esigenze e le finalità dell’incarico di cui alla presente domanda.
Data	Firma